查體部分：

　　一、內科

　　血壓： mmHg 　　心率： 次/分營養(yǎng)狀況：

　　心臟及血管：

　　呼吸系統(tǒng)：

　　腹部器官：

　　神經及精神：

　　其它：

　　二、外科

　　身高： Cm 　　體重： Kg

　　淺表淋巴：

　　脊 柱 ：

　　四 肢 ：

　　關 節(jié) ：

　　平趾足：

　　皮 膚 ：

　　頸部：

　　外生殖器：

　　其他：

　　三、五官科：

　　1、眼

　　裸眼視力：右 　　左

　　矯正視力：右 矯正度數(shù) 　　左 矯正度數(shù)

　　色覺檢查：彩色圖案及編碼 　　單顏色識別：紅、綠、紫、藍、黃2、耳

　　聽力：右 米 　　左 米

　　耳疾：

　　3、鼻

　　嗅覺：

　　鼻及鼻竇疾病：

　　4、其他

　　外貌異常： 　　口吃：

　　四、化驗檢查

　　血常規(guī) 　　小便常規(guī)

　　血糖： 　　總膽紅素：

　　肝功：ALT　　 AST

　　總蛋白：　　 白蛋白：

　　腎功：尿素氮 　　肌肝：

　　1、心電圖

　　2、B 超

　　3、胸部 X 光片

　　4、其他

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