四川幼兒園教師資格申請人員體檢表
- 時間：
- 2020-03-21 08:59:30
- 作者：
- 張老師
- 閱讀：
- 來源：
- 四川教師資格網
幼兒園教師資格申請人員體檢表
體檢號：
| 姓 名 |
年 齡 |
性 別 |
照 片 |
||||||||||||
| 民 族 |
籍 貫 |
婚 否 |
|||||||||||||
| 現住所 | 聯 系 電 話 |
||||||||||||||
| 既 往 病 史 （本人如實填寫） |
1.肝炎 2.結核 3.皮膚病 4.性傳播性疾病 5.精神病 6.其他（請注明） 受檢者確認簽字： |
||||||||||||||
| 五 官 科 |
裸 眼 視 力 |
左 | 矯 正 視 力 |
左 | 矯 正 度 數 |
左 | 醫師意見和 簽 名 眼科 耳鼻喉科 口腔科 |
||||||||
| 右 | 右 | 右 | |||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | ||||||||||||||
| 聽 力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 其他 | ||||||||||||
| 鼻 |
嗅 覺 |
鼻及鼻竇 |
|||||||||||||
| 面 部 | 咽 喉 | ||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齒 | ||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||
| 內 科 |
血 壓 | 毫米汞柱 | 心 率 | 次/分鐘 | 醫師意見 簽名 |
||||||||||
| 神經及精神 | |||||||||||||||
| 發育及營養狀況 | |||||||||||||||
| 肺及呼吸道 | |||||||||||||||
| 心臟及心血管 | |||||||||||||||
| 腹部器官 |
肝 | ||||||||||||||
| 脾 | |||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||
