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| 姓名 | 性別 | 照片 |
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| 民族 | 出生年月 | |||
| 資格種類 | 任教學科 | |||
| 身份證件類型 | 身份證件號碼 | |||
| 證書編號 | ||||
| 原發證機關 | 原發證時間 | |||
| 申請事由 |
□申請表遺失需補發 |
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| □申請表損壞，影響使用需換發 | ||||
| 申請人 承若 |
以上信息準確，情況屬實。因信息有誤造成的一切后果由本人承擔。 申請人簽字： 年 月 日 |
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| 一下內容由教育行政部門填寫 |
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| 經辦人 審核意見 |
有關情況已審核，情況屬實。 經辦人簽字： 年 月 日 |
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| 發證機關 審核意見 |
負責人簽字： （公章） 年 月 日 |
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